ZT 南桥：美国医疗问答录， 红方蓝方必有一争

在美国看病，一般是找家庭医生，不同的保险公司会有不同的家庭医生网络。比如有的家庭医生接受A保险，但是不接受B保险，你得根据自己的保险，从保险公司的网站上，找到接受该保险的医生，然后跟医生联络，看他接受不接受新的病人。医生的诊所，有的是他私人的，有的是几个医生合伙的，有的是挂靠在医院下面的，这些本身并无优劣之分，全看个人选择。 

一般诊所都有简单的诊疗设备，如果缺乏的，他会推荐你去别的地方接受检查。找到一个家庭医生后，相应就比较固定。这个家庭医生可以是你全家的医生，当然你也可以根据全家的具体状况，分别找不同的医生。比如家里有孩子的，你可以让孩子专门去看儿科医生，家里有待产者的，可以专门去找妇科医生，免得到时候再转，徒增费用和时间。 

常见的优点是医生和病人基本上是客户关系，他们对病人都很客气，因为不好的话，大家随时可以用脚投票，更换家庭医生。因此，去看病的时候，各种工作人员也都很客气，就医环境非常好。候诊室里有杂志有电视有儿童玩的地方，这些方面都很吸引人。另外，每个病人看病的时候，都会进入一个小小房间，都是封闭的，有利于保护病人的隐私。

另外一个好处是医生不会乱开药，因为医药是分开的。你买药的时候，是去药房买的，而药房挂靠在一些商店下面（如沃尔玛, CVS, Walgreen），所以基本上说，医生给你多开药对他一点好处没有，吃错药了他倒是有责任，所以一般情况下来说，你不会吃到你不需要的药。医生赚钱，是靠你去看病赚钱，他的”挂号费“很贵。这一点非常合理，我知道国内是医药不分，这中间猫腻就太多了，我不明白分开的阻力怎么会这么大。

第三个好处，是保险理赔的时候，是医院找保险公司，保险公司赔付不完的，才发账单给病人，这比病人自己去报销既方便也合理得多。

第四个好处，是医生也会教你一些保健常识，比如你关节疼痛，医生会让你去锻炼，你牙齿不好，他教你如何用牙线，如何饭后漱口，而不完全是吃药解决，他希望在生活方式上让你改变。这种医患关系更全面一些，他负责的是你的健康，而医药不过是其中一个部分而已，所以医疗的英文有medical care， health care说法, 其中关爱保护（care)是一个重要组成部分，即便这样的关爱是昂贵的。

最大的问题当然就是费用，美国看病实在太昂贵。你只要去看医生，管你是即将丧命，还是医生跟你说声How are you? 然后开个药让你走人，你都得付出高昂诊费给医生。有一次我脖子痛，医生随便看了一下，然后问问我的职业，我还跟他聊了聊小说，他居然收我150. 我们有一朋友，出了一车祸，人没伤，但是医院给他全身检查了一遍，他也没多想就让检查，结果拿到了九千多块钱账单。在美国没保险，有时候生一次病，就能害得人倾家荡产。详见我以前写的一文章. 我还听说国内有老年人过来，后来手不小心割伤，又没有保险，但又不能不看，结果看掉上万块，最后人走了，儿女因为是签了字的账单责任人，一直跟在后面支付医疗费苦不堪言。这种”恐怖故事“我们听过很多。

另外一个问题是，大部分医生去看得预约，你还不能有病马上就能看，因为你的医生或许今天没空。有时候一些病的预约日期，拖个几星期都是常事。如果有急诊，那要去急诊室，而在急诊室里，除非性命攸关，否则在那边等上几个小时是常事。这中间总是哪个环节出了问题，这样的效率是不对的。

当然，美国医护人员还总是说不够，尽管做医生做护士待遇都不错。我也不知道市场那看不见的手都干嘛去了。

美国医生也对技术依赖过多，什么问题哪怕能用中国式望闻问切解决的，他却为了避免误诊，让你去检查这检查那的。很多病人抱怨这些检查是不必要的。

另外一个不合理的地方，是牙医和眼睛得另外上保险。牙医很贵，拔牙我们这里都是240一颗。而牙医保险还特别恶劣，你刚上保险后，还有个等候期（waiting period)，比如你想做一个治疗，你今年没有买保险，明年2011年买牙科保险，那么你满满交了一年了，到2012年的时候，你才可以去“享受”能被保险的治疗，而保险通常也根据病情，支付50%－80%而已，而且一年保险公司的总支付额不得超过1500元。超过了那对不起，你自己支付。很多美国人没办法，要看牙病了，有的去瑞典，有点去加拿大。甚至我还看到了一种旅游品种，专门是让人去看牙的旅游。让病人到诸如墨西哥等地，接受比较便宜的治疗，反正美国人那美国护照可以到处跑，没有签证这些麻烦。我建议中国的牙医，可开展这种对外的治疗，这也是一大商机。

这个很难说，如果我们平平安安不生病，那么基本上就是每个月交的三四百的保险费。一旦生病，那么你得交门诊费（co-pay)，我们这里是30块，但医生总要收他相应的诊费的（比如150），余下的部分120块，有部分是保险公司出，也有可能不是保险公司出，这要看单位给你上的是什么保险。像我现在的保险，每年每个人看病的500块钱之内，全家2000块之内，是自己支付的。过了这个界限，保险公司才肯支付，换言之，如果我们看病在2000块之内，还是自己掏腰包。对于一般健康的人，保险公司这保险费是白赚的。 

一些常见的小病，你如果自己知道是怎么回事，用什么药可以解决，当然是自己从国内带药来吃比较好。因为医生跟你收钱，赚的是他的知识这个钱，你如果知道这都已经是怎么回事了，比如感冒什么的，你送上门去给他赚这个钱完全没有必要。最后他也不过给你开感冒药之类，甚至什么药也不开，让你回家休息。当然，大部分病人不是医生，根本不知道自己的状况是怎么回事，所以看医生图的是个放心。

另外，美国的药物也比较昂贵，这也是大家从国内带一些常见药的一些原因。 

另外，中美的医疗思维差别很大，比如中国人牙痛，可能觉得是上火，吃点消炎药就好。可是美国没有”上火“一说，他有他一套的医疗语汇，你得用美国相应方式去治。很多中国人刚过来，观念上不适应，比如小孩发烧，美国医生可能不让你去吃药退烧。他们认为这是身体和病毒斗争，胜了你抵抗力就强了。他会建议你用非医药方式解决，比如洗温水澡降温，而不是一病就吃药。这方面我已经渐渐适应美国式的解决方法。 

我们都是通过我所在的单位买的医疗保险，是单位和我自己掏钱，各出一半，坏的地方是单位用什么保险我就得跟着买什么保险，哪怕这个保险不好。好的地方是，这样的保险是可以顾得着全家的，当然包括小孩。 

我们用的叫一种”联合医疗“的保险，每个月固定支付保险费（三四百左右）。如果去看病，比如脖子痛，医生给你看，收你150块，你当场必须交30块（Co-pay)， 余下还有120， 医院工作人员会提交给保险公司，保险公司看到，说此人今年自己支付的部分500块还没有开始，那么会让我自己支付。这时候医院会邮寄一账单过来，说你必须支付多少多少。我个人的医疗费每年自己掏腰包支付完500后，或者是全家付完2000后，保险公司便会承担大部分。具体承担多少我也没有搞清，确实比较复杂，只有遇到问题才知道。 

你说的避税，是提前拿出来作为医疗专款的费用，比如假如我知道今年要去做某个治疗，需要2000元，我可以在年初设立这种帐户，用这帐户支付，这部分工资收入免税。另外，报税的时候也是可以另外用一部分来抵税的，但是我们目前都还健康，医疗费用不算太高，所以还不知道怎么去抵税。 

各付一半，大部分单位是必须让员工买保险的。 

我们由于是通过单位统筹买保险，保险经纪人我们接触不到，他们和人事部门接触的。平时理赔我们也见不到保险公司，是医院去管这些的。我们作为病人只会收到需要我们付的账单。 

是的，普通民众一般都有”私人医生“，不过这这是一个说法而已，是家庭为了便利（比如同一个医生会熟知你的病史）和保险公司的管理，专门去看同一个医生而已，不是什么高干才有的特权。 

奥巴马的医改暂时对我们没有直接影响。我们不在直接受惠的人群里面。我们通过单位买过了保险。奥巴马改革影响最大的是没有保险的人。我想这是好事，让更多人得病了可以去就医。 

我没有看到这些广告，但是我知道这些团体一定会反对。比如医改禁止保险公司因为身体状况原因，不让一些人投保。保险公司当然不乐意，他们巴不得都是健康的人投保，每年收保费，最好一分钱不要付。这就是资本主义的优越性—— 对于资本家来说。 

在这种制度下，保险公司可以因为某人”先前有的疾病“（pre-existing condition)，拒绝某人买保险，说你这是占这个系统的便宜，健康的时候不让他们赚钱，病了就想到让他们来赔了。这个说辞不是完全没有道理，但是不合理的成分更多。放大了看，在系统之内，是有很多健康的人一直在支付保费，难道都必须转化成利润和高管的薪资才合理？而将有病的人拒之门外？这是说不过去的。奥巴马愤怒的也是这一点。人出于本性都是贪婪的，保险公司的人也不例外，你任由市场手段来解决，他自然会将有病的人拒之门外，所以国家的适度干预是必要的。 

更大的改革，是将先前没有医保的人，强制纳入医保，不投保罚款。之所以这么做，是要转移一些不必要的社会负担。因为有的人没有保险，小病不看，变成了大病，最后又付不起，最后是家人或者社会承担这个负担。让任何人都有保险，有病了及时去看，及时得到医治，把社会作为一个大的系统来看，未必是增加开支，或许避免资源浪费的效果更大一些。 

低收入者提供Medicaid (免费医保），这方面的间接影响最大，而且影响的深远也是史无前例的。确实，在一定程度上，这是削富济贫。富人给穷人的看病埋单。保守派势力从意识形态上说，这是要走向社会主义道路。 

从实际利益上说，低收入享受免费医保的人，就医产生的巨大费用，最终都由纳税人承担。这个道理不假，但是我看过医改相关材料，说奥巴马是给高收入者加税，以覆盖这部分费用，不是所有人都加税。相反，中低收入家庭会享受一些医疗费用的补贴。和瑞典等高福利高税收国家相比，奥巴马的医改举措并不极端。医改法案也做过很多妥协，大打了折扣。 

适度让家庭收入高于25万的家庭，多掏一点，给收入都不到2万三万的家庭提供一个机会，对于前者，其实是九牛一毛，对于后者，或许是雪中送炭，这有什么不好呢？保守派经常说这样就不鼓励低收入家庭上进了，因为大家反正都有国家管着。我想也不至于到这个地步。我在报上看到过一则漫画，改革之后，几个肥胖的美国人又跑去吃垃圾食物了，“反正大家都有保险了。”意思是说，得病怕什么呢？反正有国家管着。这种漫画反映了很多改革反对者的思维。不过这种担忧不完全合理。谁真的愿意生病呢，哪怕看病一分钱不花？如果国家埋单，让一个人肚子痛得满地打滚，我想谁都不会干。要知道，健康的好处大于金钱的收益。 

另外，没钱就别买保险，别生病，这背后的冷漠无情让人寒心。社会是复杂的，有的人受穷，也不完全是他（她）个人的原因。有些人富裕，也不完全能归因于他个人的能干。任何体系中，总有一些系统的不合理性，造成一些不公，适当调节，尤其是在就医这些方面，如此做些调节，真的不过分。 

我所在得州俄克拉荷马，是属于一个“红州”，2008大选的时候，全州77个郡，奥巴马一城未得，颗粒无收，足见其保守势力之强。显然，民众是有很多反对这样的改革的，我天天都能在报纸上看到嘲笑医保改革，嘲笑奥巴马的评论和漫画。不过美国好在是一个多元的国家，即便在这个“红州”，在这个被称为”圣经带上的扣子”（buckle of the Bible belt)的地方，也还是有不少人支持改革的，在我们学校的礼拜中，在校报的学生评论上，你都能听到很多不同的声音。没有人压迫这些不同的声音出来。反对的人可以反对，支持的人可以支持，最终大家按照法定程序往下走，最后该怎样怎样。成了法律，那么所有人就得遵守，依法办事。 

有一些担忧是合理的，比如保险公司会转嫁成本，提高所有人保额。不过到时候我想应该会有别的方法，或许负面影响也没有部分媒体渲染的那么大。或许到时候可以向收拾信用卡公司那样收拾乱涨价的保险公司。 

但是有的反对是因人非事。因为奥巴马的”左倾“，而反对他从事的改革。其实医改绝对是必要的，因为现有的体系非常低效、昂贵，包括保守派势力在内，大家都觉得要改。大家的分歧不是”要不要改“，而是”怎么改“。在改革的征途当中，各派磋商，妥协，修改，最终经过马拉松式的政治过程，让法案通过。其间奥巴马也都征求过各方意见，甚至呼吁共和党提出自己的医改方案，谁合理听谁的。不错，这是他个人宠爱的一个改革项目，但改革不进行，负面影响是大家一起承担的。 

从意识形态的角度去看，适度的“均贫富”也并非完全不合理。保守势力中也有人援引《使徒行传》中的记载，说明适度的均贫富并不违背圣经教导，甚至是圣经支持的。圣经并没有说必须让”市场看不见的手“来操控医保行业。美国的保守派真要保守得按照圣经教导来办事，反倒问题会好办了。 

我自己支持这样的改革。毕竟我们来自于另外一个体系，有比较，所以更容易看出现有医改体系不合理的地方，也能看出其长处。 

另外，我很欣赏从改革本身这个过程，敬佩“变革总统”奥巴马的魄力，也佩服女强人、议长佩洛西在立法体系内软磨硬泡，硬是将这个诸多人反对的改革推进下去的功夫。在中国，一些明显不合理的体制改起来实在太难，往往是通过革命才能实现。如鲁迅先生所言，搬张桌子都要流血都要革命才行。户口制度改革有阻力，医疗制度改革有阻力，教育改革有阻力，可是最终我们就被阻力阻挡住了，裹足不前。或是改的过程过于随机化，不透明，最终发现不合理，被后任推倒重来，成为一种”折腾“。 

美国医改，距离奥巴马上台，才一年多时间。我个人觉得他这人是有魄力也有远见的。他说他哪怕背负骂名，哪怕只做一任，也要把这改革推下去，”我不是第一个推动医改的总统，但我会是最后一个。“ 

世间多少政客，不过是要为官一任，稳定即无事，无过便是功，该解决的问题，烫手的山芋，一个个交给下一任解决。”我今待明日，万事成蹉跎。“最终就如同小病不去治，最终病入膏肓，终成大祸。 

有一些立即生效，有一些会分步实施。比如无保险者获得保险，开始的日期是2014年。具体请看这个总结。 

个人认为医院会受惠，美国医疗协会主席Dr James Rohack说改革扩大了医保范围，鼓励“预防性医疗”，应该说就医的人更多，他说改革对医生病人都有利。另外，3200万没有保险的人被纳入医保，看病的人应该更多才是，医生的生意会更多。另外，由于medicaid范围扩大，政府埋单，医院就不用为了看病之后被人赖账、或是一再去追债这些麻烦。不过建议问一些在美国当医生的中国人，他们的视角可能又有所不同。比如我也私下听说一些医生说他们追求的是一些“高质量”的病人，我想应该是指能给他们带来最大经济回报的病人吧，比如能经常来看，另外收费又不发生困难的病人，如果是这样，那么那些使用政府医保的人，未必是他们追求的“客户”。 

压力和阻力肯定是有的，不过最难过的一关已经过去了，是医保改革方案的通过。既然是以法律形式通过，除非你说是违反宪法，否则就是反对也得执行。不过我知道有一些州现在在酝酿从改革中“豁免”，能否成功还有待观察。 

富人阶层当然会反对，但私下的抱怨是无用的，反对要想有所奏效，你也只能通过法律程序去影响现有的立法，如上述的追求“豁免”医改举措，这种反对是比较被动的，奥巴马现在是主动的一方。 

总体来讲，美国人思维和中国人不大一样，我们中国人常看到万事万物的相互关联，比如医疗和预算和贸易，我接触的大部分美国人，喜欢一件事一件事地看问题，不将其搅到一起。至少在我的了解当中，没有听说过改革成本通过医疗等手段转嫁给中国一说。一般来说，辩论各方都将其视作国内的议题，是国内财富的再分配的一个过程。至于国内财富到底怎么来，可不可以通过汇率转移，这是另外一个话题。我知道国内有本书，叫“货币战争”，就是用“阴谋论”的视角，讨论这种财富的转移，但是我知道，即便再中国国内，学界也对这一思维存有很大争议。不过此说有无合理性？说实在的我并不是很清楚。这个经济学家更清楚。 

只有在涉及到贸易争论的时候，它才会讨论起中国汇率这些。我自己没有听说过将汇率和医改联系在一起的说法。如果大部分人暗下认为能够转嫁成本，医改是不会引起这么大的争议和抵触的。

还有之二