疥虫
疥虫
感染人体造成疥疮的疥虫学名为Sarcoptes scabiei var. hominis〔人疥癣虫〕，属于蛛形纲〔class Arachnida〕、蜱蹒亚纲〔subclass Acari〕、恙虫目〔order Astigmata〕、疥蹒科〔family Sarcoptidae〕、疥虫属〔Sarcoptes〕的一种节肢动物；蛛形纲动物与昆虫有所不同，成虫有四对足和附肢，身体分颚体和躯体，没有翅膀或触角。
疥虫又称疥螨，中文名人型疥螨，它是一种肉眼看不到的微小虫子，近似圆形或椭圆形，背面隆起呈乳白色，雌虫长0.3~0.5mm，雄虫长0.2~0.35mm。它的颚体螯肢似钳状，具小齿，有穿凿组织的功能，疥虫的背部有无数横行的波状皱纹，躯干的后半部有几对杆状的刚毛和长鬃，腹部有足四对，躯干后缘中央是肛门。疥虫的腭体很小，位于躯干的前端，一半陷入躯干中，螯肢呈钳形，适宜于食用皮肤的角质蛋白。寄生于人体表皮层内。它为绝对寄生，在适当的宿主身上，分泌蛋白 〔protease〕分解并啮食表皮组织，做为食物的来源，而不吸食血液，并利用螯肢和足爪在表皮开凿一条隧道。在温暖皮肤的爬行速度为2.5cm/min。
疥虫的生活史分为卵、幼虫、若虫、成虫四个阶段。卵呈椭圆形，淡黄色，壳很薄，透亮，常4～6个卵聚集一处，产在雌虫所掘的隧道内。产卵时也排出大便，产卵后，成虫死在隧道盲端。 幼虫自卵中孵出并生活在隧道内，不久即脱皮变成成虫，雌性若虫与雄性成虫交配后，雌虫即在隧道内产卵，一边排卵一边前进，每天掘隧道向前进0.5～5mm，移行的速度快，虫卵就疏散在隧道内，移行的速度慢，虫卵就密集在隧道内。疥虫的另一个特点是夜行昼伏，疥虫活动时的机械刺激及其排泄物会引起皮肤剧痒，由于晚上疥虫的活动增加，夜间痒感通常更为强烈。
疥虫〔scabietic mite〕侵犯人体皮肤，引起剧痒，造成丘疹〔papule〕、脓疱〔pustule〕、结节〔nodule〕、斑块〔plaque〕或水疱〔vesicle or bulla〕等皮肤病灶，此皮肤疾病即为人所熟知的疥疮〔scabies〕。疥疮是一个很古老的疾病，在希腊、埃及、罗马、中世纪欧洲就有类似的描述；文献上有详细记载是在十七世纪左右，由意大利医师与药剂师所报告。疥疮大多为流行性的案例，少数为偶发性的感染，较常发生在较为拥挤的环境〔如∶学校、精神医疗机构、安养院、监狱、军队〕、战争、饥荒、免疫不全的患者，或部分饲养宠物的饲主身上。冬天较夏天有较多的疥疮案例发生，主要因为冬天人们彼此有较多较频繁的接触。疥疮到现在还常见的原因在於诊断困难、治疗不完全与环境控制措施不适当。
疥虫的传播和感染，与卫生状况有关，经由与患者亲密接触或性行为而感染疥虫，受感染的衣服和被褥〔fomites〕，也可能传播疥虫，但此途径并不常见。在室温下，疥虫离开人体皮肤尚可存活2-4天，在矿物油〔mineral oil〕中可存活7天之久，在50℃的环境中10分钟即死亡，卵在室温下约可存活10天〔3〕。湿度高及低温之环境，有助于疥虫之存活。
疥疮的临床症状与病灶表现，与疥虫的生活史有关。疥虫从卵到成虫需10-14 天，成虫约可生存4-6周。雌雄成虫在皮肤表面交合後，雄虫死亡，而刚授精的雌虫会选择人体适当部位的皮肤钻入，挖掘一条曲折隧道〔burrow〕，在数小时後开始产卵〔ova〕，雌虫每天可产2-3颗卵，总共可产40-90颗卵；3-4天後，幼虫〔larva〕成熟，会从卵内将卵壳剪破後孵出，在隧道内生活1天左右，即离开隧道于皮肤表面自由爬行，再进入毛囊或皮肤皱摺内，自掘出短小隧道；幼虫在此短小隧道中经2-3天後形成稚虫〔nymph〕，数日後稚虫蜕变成成虫〔adult mite〕，再爬行至皮肤表面为另一个世代之开始。约10%的卵可以成熟为成虫。
1. 病史与临床病灶
〔1〕 疥疮潜伏期的长短因人而异，一般而言，初次感染的潜伏期约为2-6个星期；剧痒，是疥疮临床上最重要的特征，在视觉性类比评分〔visual analogue scale, VAS score, 0-10〕通常高达8-10分，在夜深人静时会更形显著。
在临床病灶方面，受孕的雌虫钻入人体表皮待产，形成数厘米长、匍匐状或波浪状的线形突起病灶，即为典型的隧道〔burrow〕病灶，此原发性〔primary〕病灶是疥虫感染时特有的〔pathognomonic〕徵候，常在手指指蹼、手腕屈侧、腋下、手肘、腰际、阴茎、阴囊或女性的乳晕可以看到。
皮疹的面积与位置与疥虫的分布没有关联，而与被感染者的免疫状态有关。疥虫感染後，人体的免疫系统对疥虫的虫体或排泄物产生致敏化〔sensitization〕，呈现与其他过敏性疾病类似的Th2〔T helper 2〕的体液型〔humoral〕免疫反应，经由间白素〔interleukin, IL〕-4, 5, 10& 13等作用，患者被感染的皮肤产生过敏性的发炎反应，而出现红色丘疹、脓疱、结节、斑块、水疱或表皮剥伤〔excoriation〕等，都属于次发性〔secondary〕病灶；在某些曾受过疥虫感染的患者身上，再次感染疥虫时，临床症状出现的时间会大幅缩短，甚至在数小时到一天内就出现。因此若没有经由致敏化即主诉的痒感，通常以心理性因素居多。
〔2〕 婴儿与幼童的疥疮
常见在躯干有广泛性湿疹病灶，手掌和脚掌有隧道病灶，与成人的疥疮有所不同，也会侵犯脸部与头皮。
〔3〕 结痂型〔或挪威型〕〔crusted or Norwegian〕疥疮
1847年，挪威的Boeck报告了两位 疯患者身上不寻常的一种疥疮型态〔5〕，四年後Hebra参访挪威，也发现类似的案例，因此将这种型态的疥疮命名为scabies norvegica Boeckii。挪威型疥疮在挪威以外的国家，也可看到，以欧洲最多，美国和英国的报告较少，因此”挪威型”这个名称较不恰当，应改称”结痂型”疥疮较为适当。
此类患者身上病灶众多、分布广泛，主要感染手和脚，也经常出现在头皮、脸部、膝盖或指甲下侧，因渗出液多、角化过度〔hyperkeratosis〕，呈现出结痂厚皮的外貌，而非传统典型的隧道样病灶，这些痂皮中都布满了虫体。
结痂型疥疮经常出现在免疫机能不全〔如:AIDS， 疯病〕、游民、营养缺乏、中风、感觉性神经疾病、恶性肿瘤、失智症、精神病患、接受强效外用皮质类固醇或口服皮质类固醇治疗的患者身上，免疫系统的异常和对痒的感受出现问题，会导致患者身上的疥虫大量繁殖，结痂型疥疮患者身上的疥虫数量常常成千上百，甚至多达百万；这种疥虫与传统型疥疮中的疥虫不同，对环境的忍受度较好，以脱落在寝具和衣物上的皮屑维生，离开宿主可以存活长达1个星期。另外也有健康的孕妇感染结痂型疥疮的案例报告，可能与怀孕时期细胞免疫与免疫耐受的改变有关〔6〕。
〔4〕 以人以外的哺乳动物为宿主的疥虫感染
疥虫〔S scabiei〕感染动物的案例曾在猪〔pig scabies〕、马〔equine scabies〕、狗〔canine scabies〕、猫〔feline scabies〕和狐狸报告过，统称为兽疥癣〔mange〕。疥虫对哺乳类动物的感染具物种特异性〔species-specific〕，偶而会有误入他种哺乳类动物的情形，人类从驯养的动物身上得到疥疮，并非不常见，但这些病灶与传统人疥癣〔疥疮〕的分布不同，没有典型的隧道病灶，潜伏期与症状持续时间较短，通常在数天内会自行缓解，很少有持续性的症状或症候〔7〕。
2. 皮肤刮屑氢氧化钾〔skin scraping KOH〕显微镜检查
皮肤刮屑氢氧化钾显微镜检查，是诊断疥疮的重要方法。以裸眼或放大镜检视，选取临床上可疑的疥疮病灶，以指缝、手腕或腋下之原发性隧道病灶或没抓破的丘疹病灶为佳〔老人可以选择肩膀、背部或腹部病灶〕，若病灶某一端有黑点，可能代表有疥虫存在。以涂有薄层矿物油的解剖刀片，刮取病灶与周围皮肤，刮取时最好刮到上部真皮，出现轻微点状出血为佳，代表整层表皮已被完全刮下，吸附於刀片上。将刮下来的组织置於载玻片上，不加10% KOH〔potassium hydroxide〕，先在显微镜下寻找疥虫的排泄物〔scybala〕；之後加入10% KOH，稍微隔火加热促进反应後〔可溶解皮肤角质与其他杂质〕，在显微镜下寻找虫体、虫卵或虫体断肢。但在实际经验中，皮肤刮屑氢氧化钾显微镜检查的敏感度〔sensitivity〕较低，因此即使没有找到疥虫相关证据，并无法排除疥疮诊断的可能。
3. 墨水染色检查
以墨水涂抹可疑的隧道病灶，墨水会渗透进入隧道，以酒精擦去多馀墨水，可以明显地分别出隧道与周围的组织。
4. 四环酶素〔tetracycline〕染色检查
以四环酶素水溶液涂抹可疑的隧道病灶後，用酒精擦去多馀的药水，以伍式灯〔Wood’s light，波长360nm〕照射，可见隧道中有绿色萤光。
5. 皮肤切片检查
皮肤切片检查并不是常规地使用於疥疮的诊断，当临床上遇到不典型的病灶表现时，会辅以皮肤切片检查来做鉴别诊断，有时候可以看到疥虫虫体与发炎细胞的浸润。
6. 多重 链锁反应〔polymerase chain reaction, PCR〕
某些病灶分布与表现为不典型湿疹，但临床上怀疑为疥疮的患者，可以取其皮肤的脱屑或组织，经由PCR放大疥虫的DNA後，利用ELISA侦测以辅助诊断。
疥疮鉴别诊断
异位性皮肤炎
药物疹
荨麻疹
与全身性疾病有关的痒
皮肤淋巴瘤
皮肤肥大细胞症
寄生虫妄想症
乾癣
1.杀疥剂〔scabicide〕
〔1〕 苯甲酸苄酯〔Benzyl benzoate〕
Benzyl benzoate，为一般医疗人员所俗称的BB solution〔10% or 25%〕，其成分为秘鲁香膏〔balsam of Peru〕，能够杀死寄生性节肢动物，在开发中国家普遍用来治疗疥疮，对头虱与阴虱等感染亦具疗效，但先进国家，如:美国，较少使用此药物。Benzyl benzoate具刺激性，应避免接触脸部、眼睛、黏膜、尿道口或开放性伤口，以免造成接触性皮肤炎〔国外文献显示秘鲁香膏为接触性皮肤炎好发原因的前三名〕。尽量不要使用於儿童或婴儿，若不得已必须使用时，应将药品稀释〔1:1或1:2〕，以减少药剂的刺激性。若不慎误服大量药品，可能会产生中枢神经刺激及痉挛的副作用，甚至死亡。
使用此种药物有多种方法，最常见的治疗方式为全身沐浴乾净後，颈部以下全身涂抹薄层药水，24小时後，清洗全身，连续涂抹2-3天，必要时 7-10天後可重复治疗〔10〕。
〔2〕 Permethrin〔百灭宁〕
Permethrin是一种合成的除虫菊杀虫剂〔synthetic pyrethroid〕〔pyrethrin的衍生物〕，1985年上市〔在美国为ElimiteTM，在英国为LyclearTM〕，在先进国家为治疗疥疮的第一线用药，美国疾病管制局〔CDC〕建议5%的permethrin为治疗疥虫感染的首选药物。此药剂无臭味，不会沾染衣物，对光和热都很稳定，单次治疗即非常有效，可以杀死疥虫成虫和虫卵。Permethrin不会经皮吸收，在人体的代谢与排泄也很快，对哺乳类动物的毒性很低，对眼睛、皮肤或黏膜的刺激性较轻微，但有时会引起咳嗽的副作用。
Taplin等人研究发现，单次8小时涂抹permethrin治疗典型疥疮，有90%的治愈率，相较於lindane的60%为佳。另外有报告显示单次的外用permethrin治疗，高达97.8%的患者有效〔13〕。
〔3〕 Sulfur ointment〔硫磺油膏〕
2-10%的沉淀硫加在凡士林〔petrolatum〕中，以6%的浓度为最佳，毒性低、安全性很好，可用於幼童与孕妇。但需多次治疗，且有异味与沾染衣物的副作用。
〔4〕 Lindane〔六氯苯〕（林旦乳膏）
Lindane的成分是Gamma-benzene hexachloride 〔γ-BHC〕，药剂费用不贵，比benzyl benzoate 容易使用，但比permethrin的毒性大，主要为神经毒性〔neurotoxicity〕，会造成皮肤麻木、焦虑、躁动不安、颤抖或癫痫等副作用，意外食入时会造成神经系统受损、甚至死亡。Lindane因有致癌物的疑虑，此药目前在美国和52个国家是禁用的。
〔5〕 Crotamiton
Crotamiton是一种杀虫剂，具有杀菌与止痒的作用，可用来治疗疥疮，并防止二次感染的发生，但药效较差，可以用作治疗孩童时的辅助药剂。
〔6〕 Mesulphen
Mesulphen〔2-7-Dimethylthianthrene〕，为纯有机体的硫磺化合物，对於皮肤较不刺激，对於内脏亦无副作用，杀菌力猛烈且易渗透到皮肤。除了杀疥虫的疗效外，还有显著的止痒与消炎的效果。
〔7〕 Malathion〔马拉松〕
0.5% malathion水溶液在文献显示可以达到80%的治愈率〔14〕。
〔8〕 Ivermectin〔艾弗麦克素〕
口服的ivermectin〔在美国为StromectolTM，在加拿大为Mectizan TM〕，对大部分常见的肠道寄生虫〔绦虫除外〕、蹒虫和部分虱子的感染是有疗效的。Ivermectin选择性地与虫体神经元突触间的GABA-gated氯离子通道结合，使细胞中的氯离子浓度上升，神经冲动停止，造成虫体麻痹後死亡。Ivermectin经由肝脏代谢，生物可利用率高，治疗剂量为150-200μg/kg〔60kg需9-12mg〕，空腹使用，在4小时後药物的血清浓度可达尖峰值；因人体的GABA-gated氯离子通道只存在於中枢神经中，但ivermectin无法通过血脑障壁，因此不会影响到人类等哺乳类动物，而只会选择性地瘫痪无脊椎动物。
单一剂量的ivermectin治愈率可达70%，如果两周後再接受另一剂量的ivermectin治疗，则可达到95%的治愈率〔13〕。
Ivermectin每年大量使用於非洲和拉丁美洲1600万感染蟠尾线虫病〔onchocerciasis〕的患者，临床经验已证实在人体的安全性佳〔15〕。其副作用有头痛、痒感、关节与肌肉疼痛、发烧、皮疹、淋巴肿大、嗜伊红球增高等。
杀疥药物之抗药性
Lindane, crotamiton, benzyl benzoate都有抗药性案例的报告，permethrin的抗药性也有日益增多的情形；ivermectin在人类的抗药性，只有过两个案例的报告〔16〕。
2. 其他药物
〔1〕 抗组织胺
口服抗组织胺，特别是有镇静嗜睡效果的，如: chlorpheniramine maleate, diphenhydramine, cyproheptadine, hydroxyzine等，可减轻患者痒感，减少过度搔抓，以避免“痒-抓-痒”〔Itch-scratch-itch〕的恶性循环进一步恶化，避免皮肤障壁〔skin barrier〕破坏而加重发炎或引起感染。
〔2〕 三环抗忧郁剂〔tricyclic antidepressant〕
三环抗忧郁剂，如doxepin hydrochloride，频繁使用於皮肤科中有搔痒主诉的患者，它可以同时拮抗H1和H2接受器，与H1的亲和力是diphenhydramine的775倍，而其嗜睡的副作用，对於剧痒的患者也极有助益。
〔3〕 镇定安眠药物
如: benzodiazepine，可以减少患者因痒造成的焦虑感，减少搔抓。
〔4〕 角质溶解剂
角质溶解剂〔keratolytic〕，如:水杨酸〔salicylic acid〕，可去除老旧角质，让杀疥药剂更容易渗透，达到杀死病灶中的虫体或虫卵，特别在结痂型的疥疮患者身上，更应加强角质溶解剂的使用。
〔5〕 外用皮质类固醇
当疥虫或虫卵被药物杀死後，人体先前因免疫反应所形成的皮肤次发性病灶仍然存在，因此痒感可能还会持续，有时候需要在医师的指示下适度地使用较弱效的外用皮质类固醇药膏，如:hydrocortisone, betamethasone valerate。
〔6〕 外用calcineurin inhibitor
疥疮结节〔scabietic nodule〕，是以T细胞为主的假淋巴瘤样病变〔pseudolymphoma〕，某些结节对于杀疥剂与外用皮质类固醇的治疗反应不佳，患者有持续性的剧痒，有文献显示外用calcineurin inhibitor〔如: pimecrolimus〕可治疗此种结节。
〔7〕 抗生素
疥疮患者的皮肤因反覆的搔抓，会破坏皮肤障壁，引发次发性细菌感染，严重者会造成败血病。适当使用外用或口服抗生素，可控制链球菌或金黄色葡萄球菌的感染，减少细菌感染可能的後遗症，如:肾炎与风湿热。
3. 不同患者族群的治疗考量
〔1〕 怀孕与婴儿的治疗
5% permethrin不会经皮吸收，不残留体内，毒性低与低刺激性的特性，成为治疗孕妇与婴儿疥疮的首选药物。在开发中国家，较常使用的是硫磺油膏，质感虽油腻，但刺激性与毒性皆较小。Crotamiton在幼儿与婴儿的使用也是安全的，但是疗效较差。Benzyl benzoate在开发中国家的使用普遍，但对皮肤的高刺激性常造成患者皮肤发红灼热，因此当使用於皮肤较敏感或皮肤障壁缺损的患者时，应将药剂稀释至约10%的浓度〔25%的benzyl benzoate与水1:1稀释〕，以减少其副作用。
〔2〕 结痂型疥疮的治疗
以单一剂量ivermectin治疗结痂型疥疮的效果有限，需合并外用杀疥剂使用。
〔3〕 封闭性社群的疥疮爆发
单一剂量的ivermectin用于流行性疥疮爆发的治疗是方便而有效的，30%的患者在1周後治愈，88%的患者在4周後、95.5%的患者在8周後可治愈〔19〕。
4. 治疗须知
〔1〕 治疗前应给予患者与其家属详细的口头和书面卫教，以增加治疗的完成度。
〔2〕 患者的家人与亲密接触者即使没有症状也要接受治疗，以减少潜伏期疥虫的进一步传播。
〔3〕 患者在治疗後，搔痒症状会持续数周，可能为皮肤的免疫反应所造成，不一定为治疗失败。
〔4〕 对於结痂型疥疮患者，务必加强物理性的去除角质，如:沐浴时以毛巾或海棉搓洗患部。
环境应如何消毒与控制？
〔1〕 患者的衣物与被褥，需以50-60℃热水煮5-10分钟後再清洗
时机与频率目前尚无充分资料可供参考，但建议在治疗第一天的隔天，即可进行清洗〔20〕。清洗後可用熨斗或烘衣机增强效果；也可以加强日晒，虽然不易达到杀死虫体有效的50℃温度，但是如果时间拉长，仍有部分效果。无法水洗的衣物，可以乾洗处理；部份较大物品，可以密封包裹在不透气的塑胶袋中两星期，也可杀死疥虫。
〔2〕 床板或床边细缝宜用稀释的漂白水擦拭或杀虫剂喷洒
i. 氯系漂白水
弱硷性的次氯酸钠 〔NaOCl, sodium hypochlorite〕，经过稀释之後就是漂白水。它可产生含氯自由基〔chlorine radical〕，经由氧化作用破坏细菌的细胞壁，进而杀死细菌，使用後的漂白水会还原成对人体无害的食盐水。
市售含氯漂白水的有效氯浓度在5%-15%左右，贮藏越久，有效氯浓度会降低；漂白水还含有不纯物，如肝毒性较强的四氯化碳和三卤甲烷，此为致癌物，在使用时需小心。
ii. 氧系漂白水
过氧化氢〔双氧水〕〔H2O2, hydrogen peroxide〕，分解後产生含氧自由基〔oxygen radical〕，可以保护衣物色彩、同时增艳。
氯系漂白水与氧系漂白水的漂白力相当，但氧系漂白水价钱较贵，杀菌浓度无法稀释太低〔需1:20〕；另外，就环境保护立场而言，氧系漂白水的最终产物为水，不会产生毒性有机氯物质，非常合乎环保需求。
漂白水是一种强氧化剂，在稀释或使用漂白水时，需配戴橡皮手套。原则上要单独使用，除加水稀释外，绝对不可以渗杂肥皂、药剂、香料等东西，否则可能会产生强烈氧化作用，散发出毒性物质。稀释後的漂白水，需用布完全浸湿，如果没有完全浸湿即擦拭，无法达到消毒效果。在疥虫感染时的环境清洁，建议用氯系漂白水，以自来水稀释成1:49ˉ1:100左右〔约10cc的漂白水加入1000cc的自来水中〕，擦拭家具、地面及厕所，待30分钟後，用水冲洗并抹乾；染有呕吐物、排泄物、分泌物或血液的表面，以用後即弃的毛巾或纸巾浸泡稀释的家用漂白水抹拭〔此稀释浓度需较高，应达5%〕，待30分钟後再用水清洗乾净。
漂白水对黏膜、皮肤及呼吸道具刺激性，遇热和光会分解，亦容易与其它物质产生化学反应〔与酸类会产生氯气，与阿摩尼亚反应会产生氯氨〕，不小心溅及眼睛时，应立刻用大量清水冲洗15到20分钟。
未稀释的漂白水不要倒入马桶，以免影响化粪池中细菌的功能。应收存妥当下次再用，如须倒入水沟，应至少稀释100倍。长期盛装未稀释的漂白水，应使用塑胶瓶盛装，勿使用不透气之玻璃瓶，以避免累积气压而爆炸。
iii 合成除虫菊精
如1% decamethrin、0.125% cypermethrin〔商品名如:百灭宁,赛灭宁,第灭宁等〕，都可杀死疥虫。除虫菊精遇阳光及空气极易分解，毒性低，副作用主要是刺激与过敏反应，反而是制剂中所含的石油、丙酮、或煤油等有机溶剂，会对人体产生较高的毒性。一般与皮肤接触用品，尽可能不使用此药剂，以免药剂残留对人体造成伤害。在公共场所的地毯、沙发与椅垫等处，可使用环保署合法登记的环卫用药，依照指示喷洒。
疥疮的诊断并不容易，临床上对于有夜间会加重、难以缓解的剧痒患者，且患者来自拥挤不够卫生的环境、或有免疫不全的问题等，皆应提高警觉，高度怀疑疥疮的可能性。目前国内杀疥剂的选择有限，先进国家较常使用的permethrin和ivermectin在国内都不易取得，大部分医疗院所都只有可使用，benzyl benzoate和lindane因此在治疗上需谨慎且小心其可能的副作用，并加强对患者与其家属或照顾者的卫教，以强化医嘱的遵循性。环境控制需特别强调与说明，运用正确适当的消毒方法，确实消弭疥虫，杜绝疥虫的传播。
疥虫治疗方法和注意事项:
疥虫生存和繁殖都在皮下，并且能自由活动,治疗时一定要用外用药并全身涂抹才能好，不然容易反复.疥虫治疗时注意反复感染，周围人群或朋友最好同时治疗。
